Во время пандемии коронавируса во всём мире произошёл прорыв в области телемедицинских технологий. Дистанционные консультации в условиях карантина и самоизоляции стали частью медицинского сервиса, консилиумы врачей перешли в онлайн. Пациенты стали чаще напрямую общаться с врачами по видеосвязи и в чатах прямо из дома.
Телемедицина бывает двух видов: «врач — врач» и «пациент — врач». В первом случае специалисты могут проконсультироваться с коллегами, чтобы поставить точный диагноз. А во втором варианте за сравнительно небольшие деньги люди могут узнать мнение второго врача, выяснить, как им дальше действовать, и даже получить рекомендации по лечению.
По закону в России оказание телемедицинских услуг «пациент — врач» возможно только после очного или перед первичным приёмом. Дистанционный мониторинг пациента можно назначить только после посещения врача. В 2021 году, когда карантин отменили, несколько частных медицинских организаций вместе с Министерством экономического развития внесли законопроект об установлении на три года экспериментального правового режима для телемедицины. Он должен был разрешить врачам ставить диагноз дистанционно, без очного приёма.
Минздрав дал отрицательный отзыв на законопроект. Это породило новый виток дискуссии о телемедицине типа «пациент — врач», которая началась ещё до эпидемии. Мнения врачей и бизнесменов разделились. В чём же суть противоречий?
Что включает экспериментальный правовой режим для телемедицины
Частные компании в своей законодательной инициативе предлагали сделать телемедицину более доступной, организуя общение пациента с врачом напрямую. Врач должен был получить полномочия:
- ставить диагноз — не только окончательный, но и первичный;
- оказывать телемедицинские услуги в рамках неотложной и экстренной помощи;
- назначать и корректировать лечение.
Отдельная глава в законопроекте была посвящена определению личности пациента. Когда из схемы общения выпадает посредник — врач или медицинская организация, то повышается риск, что телемедицинская консультация будет проведена не тому пациенту, который общается с врачом, а другому человеку. А это влечёт риск постановки неправильного диагноза или даже врачебной ошибки. Чтобы идентифицировать пациента, инициаторы предлагали электронную подпись, подтверждение через аккаунт на «Госуслугах», биометрические данные и другие цифровые методы.
Россия лидирует в мире по охвату интернетом, хотя при этом 36 миллионов человек живут в сельской местности, а около 66 миллионов — в малых и средних городах.
Получается, что там, где телемедицина действительно очень сильно нужна, не хватает стабильной интернет-связи и развитой системы здравоохранения, куда бы человек мог обратиться за дальнейшей помощью.
Осенью 2021 года рынок телемедицины оценивался в 1,5 миллиарда рублей, в Минэкономразвития ожидали ежегодный рост в 19%. Представители министерства заявляли, что «проект направлен на повышение доступности медицинской помощи, что особенно актуально для жителей отдалённых территорий».
В одной из последних глав законопроекта было указано, что субъектами экспериментального правового режима будут только несколько частных организаций. А они находятся в крупных городах, в основном в европейской части страны, и обслуживают довольно обеспеченных людей.
Что думают об экспериментальном правовом режиме профессионалы
Многие специалисты в области медицины поддержали отрицательный отзыв Минздрава.
Законопроект написан для Москвы и Санкт-Петербурга, где и так всё в порядке с медицинской помощью. За Уралом всё меняется. Меньше медицинской инфраструктуры, а расстояние от населённых пунктов до оснащённых клиник — больше. Можно сказать, что медицина во многом устроена так же, как и на удалённых промышленных объектах.
Мы занимаемся организацией медицинской помощи на промышленных удалённых объектах. У компании большой опыт применения телемедицинских технологий, но мы проводим консультации по типу «врач — врач». Всегда есть первичный осмотр и предварительный диагноз, а врач получает второе мнение или консультацию узкого специалиста — например, рентгенолога или кардиолога.
У нас выстроена система маршрутизации пациентов. Это не только телемедицинская консультация, но и дальнейшие шаги: оказание экстренной медицинской помощи, подготовка и проведение эвакуации больного. Когда врач связывается с центром, куда надо эвакуировать больного, это эффективнее, чем сам пациент будет куда-то звонить на основании диагноза, поставленного дистанционно. Мы сразу разрабатываем полный сценарий.
Технологии телемедицины нам очень помогают. Самый большой процент заболеваний на обслуживаемых нами объектах — это болезни сердечно-сосудистой системы. У нас есть опыт, когда за три минуты благодаря быстрой передаче данных удалось поставить правильный диагноз — острая сердечная недостаточность — и спасти человека.
В последние два года из-за эпидемии ковида в стране начали практиковать консультации по типу «пациент — врач». Эта услуга была востребована у населения. Но мы опасаемся, что в дальнейшем это приведёт к снижению качества лечения, росту инвалидизации и даже смертности. Дистанционно сложно получить достоверную картину. Фактически это получается самолечение.
Нас обвиняют в том, что мы идём против прогресса. Это не так. Мы за развитие технологий и расширение области применения телемедицины. Просто мы настаиваем, что надо видеть пациента воочию, чтобы поставить ему диагноз. Иначе можно пропустить развитие серьёзной болезни. Мы, врачи, и так ошибаемся, даже когда работаем очно. Что же можно тогда сказать о дистанционном способе лечения?
Больше всего удалённых консультаций «пациент — врач» за последние два года было проведено для людей с симптомами ОРВИ. В мире первичные телемедицинские консультации проводились и раньше в по ограниченному списку заболеваний: ОРВИ, кожные высыпания и заболевания мочевыводящей системы. Законодательно этот список нозологий не закреплён, и в предложенном законе тоже не указаны специальности, по которым можно проводить первичные консультации.
Есть исследования, которые подтверждают, что в тех телемедицинских сервисах, которые стали инициаторами закона, были случаи неправильной постановки диагноза, назначения сильных медикаментов и отсутствия маршрутизации пациентов.
Группа врачей из московского «Научно-практического и клинического центра диагностики и телемедицинских технологий ДМЗ» в 2020 году организовала 20 консультаций с телемедицинскими приложениями. Два «пациента» — мужчина и женщина, якобы больные ОРВИ, — по разу обратились в каждый сервис.
В большинстве случаев анамнез был собран не полностью. Только два раза была проведена правильная маршрутизация пациента — предложено вызвать скорую помощь или врача на дом. Выяснилось, что медики не владеют алгоритмом действий при симптомах ОРВИ, которая легко могла оказаться новой коронавирусной инфекцией. В 20% консультаций врачи назначали антибиотики, причём в форме инъекций, что не только запрещено законом, но и опасно для жизни, потому что не собран аллергический анамнез. А в одном случае женщине с «кашлем» и «одышкой» объяснили, что у неё аллергия на пылевого клеща в постельном белье — при этом на аллергию она не жаловалась.
После публикаций сервисы заявили, что будут лучше отбирать врачей и повышать их профессионализм в корпоративных программах обучения. Кроме этого, репутации повредили агрессивные действия по навязыванию услуг.
Я участвовал в обсуждении законопроекта об экспериментальном правовом режиме. Но наше мнение не услышали.
С одной стороны, я отношусь к новшествам положительно. Очевидно, что телемедицина служит обеспечению единого высокого качества медицинской помощи, росту её доступности. Она позволяет оптимизировать расходы государства, частных клиник, да и самих пациентов, причём не в процентном соотношении, а в разы. Благодаря быстрому доступу к хорошим специалистам вы можете обнаруживать болезни на ранней стадии, когда выздоровление гарантировано, а это в десять раз дешевле излечения болезни на уже запущенной стадии. И ещё одно важное место: телемедицина — это важнейший инструмент создания квалифицированных рабочих мест.
Принято считать, что в России с телемедициной всё плохо. Но на самом деле наша страна находится на первом месте в мире по внедрению телемедицины. В 2017 году были приняты поправки к закону об охране здоровья. Позже Россия заключила в СНГ и ЕВРАЗЭС соглашения, что страны, входящие в союзы, должны иметь совместимые национальные телемедицинские центры. Это телемедицина без границ, такого нет нигде в мире. Америка не может преодолеть законодательные различия в собственных штатах. По той же причине Европейский союз не может создать единый крупный центр.
За здравоохранение в нашей стране — частное, государственное, отраслевое — отвечает Минздрав. Минздрав непростая организация, консервативная. Но надо было начинать на поле того, кто главный: согласовывать свои решения с профильным министерством, а не заходить со стороны Минэкономразвития.
И ещё: вы где-нибудь видели закон, который принимается для трёх организаций? Это полный нонсенс. Если бы они сказали, что готовы внедрить этот опыт, чтобы потом распространить его на всех, — но нет, они не согласились. А Минздрав думает о стране и обо всех 140 миллионах жителей.
Что будет с телемедициной «пациент — врач»
Несмотря на противоречия и разногласия, телемедицина «пациент — врач» неизбежно будет востребована — и пациентами, и медиками. Уже появились новые предложения, которые хотят закрепить законом об ЭПР:
- возможность дистанционной коррекции другим лечащим врачом ранее установленного на очном приёме диагноза или назначенного лечения в рамках одного медицинского случая;
- назначение дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента другим лечащим врачом при наличии установленного на очном приёме диагноза.
Но для того, чтобы телемедицина «пациент — врач» действительно помогала, а не вредила или вводила в заблуждение, надо внести в предполагаемый закон ещё и другие изменения.
Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.