Аудиоверсия статьи для тех, кому удобнее послушать.
Зачастую профосмотры в России носят формальный характер. Сотрудники боятся увольнений и не рассказывают всей правды о своём здоровье. Работодатель по закону отправляет на анализы, устаревшие с точки зрения доказательной медицины, и не всегда отправляет на действительно необходимые исследования с учётом неблагоприятных производственных факторов. В итоге работодатель плохо понимает объективное состояние здоровья человека. А ведь перед отправкой на удалённые объекты с экстремальными физическими и психологическими нагрузками мы должны чётко понимать, как поведёт себя организм сотрудника.
О том, как выстроить эффективную систему профосмотров, мы поговорили с Андреем Борисовичем Карповым — президентом ассоциации «Институт отдалённого здравоохранения», д. м. н., заслуженным врачом РФ.
Помогла нам разобраться с изменениями в законодательстве о профосмотрах и понять, что на самом деле происходит на местах, Оксана Михайловна Давыдова, профпатолог в ГК ЦКМ.
Часть анализов бессмысленны, и их нужно убрать
Мы знаем, что часть обследований по профосмотрам зависит от рода деятельности, вредного фактора, пола… Есть ли обязательные обследования, которые назначают всем?
Абсолютно правильно. Есть базовые и есть дополнительные методы обследования для определённых категорий работников или условий труда. Но многие обследования в наших обычных медицинских осмотрах практически не дают информации. Мы знаем, что в мире с 80-х годов внедряется доктрина доказательной медицины. Чтобы выяснить, работает ли тот или иной метод лечения и диагностики, проводятся испытания на больших группах людей, выполняется независимая статистическая обработка и только после этого делается вывод.
А у нас алгоритмы обследования медицинских осмотров разрабатывались ещё в 60–70-е годы. Вот они и наполнены такими малоинформативными методиками как, например, общий анализ крови, или общий анализ мочи, или снятие электрокардиограммы в покое.
Почему ЭКГ в покое не стоит проводить массово?
Доказано в эпидемиологических исследованиях, что ЭКГ в покое — неинформативный метод массовой диагностики. Человеку может «повезти», если в период медосмотра он ложится, его облепляют датчиками, начинают снимать ЭКГ и в этот момент у него развивается острый инфаркт миокарда. В этом случае его сразу подхватят и спасут. Но такое — большая редкость.
Из-за результатов ЭКГ не отстраняют от работы. У всех обследуемых примерно после сорока лет одна и та же ситуация. Может быть какая-то аритмия, какие-то экстрасистолы, на которые мало кто обращает внимание, могут фиксироваться признаки гипертрофии левого желудочка. Но это всё настолько банально и настолько безобидно в бытовой нашей жизни…
Хорошо, а почему не нужны общий анализ крови и общий анализ мочи? Вам скажут: “А ведь мы посмотрим общий анализ крови и увидим какое-то воспаление. А дальше закажем дополнительные анализы”.
Общий анализ крови в мировой практике используется, например, для оценки уровня гемоглобина или эритроцитов — той системы, которая обеспечивает нам кислородное дыхание тканей. В Англии он используется в одном случае — у женщин с большими кровопотерями во время месячных, для того чтобы контролировать этот процесс. Для каких-то других целей, чтобы выявить заболевания, это абсолютно бессмысленно делать.
А что касается общего анализа мочи, там мы видим изменения, когда есть нарушения со стороны мочевыделительной системы, почек, мочевого пузыря или уретры. Если там существует воспаление, человек мимо этого не пройдёт никогда. Если кто-нибудь испытывал когда-нибудь пиелонефрит, мочекаменную болезнь или цистит, он никогда про это не забудет.
Поэтому в спокойном состоянии брать у массы людей эти анализы просто не имеет смысла.
А что насчёт флюорографии? Вам скажут: “Да, в западных странах мало туберкулёза, поэтому флюорография им не нужна. А у нас эпидемия, нам нужна эта флюорография!” Что вы скажете таким людям?
Доказано, флюорографию стоит использовать только в группах риска. Это:
- мигранты,
- заключённые,
- бедные люди,
- социально незащищённые категории лиц,
- пожилое население.
Речь идёт именно об этом, а не о том, что флюорография — вредный или никчёмный метод. Нет, конечно.
Просто нужно соответствующий метод применять в том месте, где он будет наиболее эффективен.
Есть исследование самарских врачей и английских учёных ещё 2005 года, когда врачам присылали рентгенограммы, они давали свои заключения, через несколько месяцев им повторно их же присылали, и в каждом пятом случае, если я не ошибаюсь, врачи с собой не согласились.
И такое бывает, да.
Специфичность флюорографии не очень высокая, а, значит, будет много ложноположительных результатов. В больших масштабах — это огромные расходы.
Да. У меня есть лекция, которую я читаю в медуниверситете, она называется «Стратегия противораковой борьбы». Там есть очень интересная показательная цифра. Это результаты медосмотра, который был проведён в 1979 году в Советском Союзе. Охвачено было 110 миллионов человек. При этом выявили 50 тысяч случаев первичного рака каких-либо органов. Это 0,004% (четыре тысячных)! Можете себе представить, какие деньги на это были израсходованы и какой получился результат на выходе.
Но самое неприятное другое — никто не обращал внимания на получаемые результаты. Врачи часто стремились только выдержать график и отчитаться об успешно проведённом мероприятии. Результаты не должны быть самоцелью медосмотра, они должны лечь в основу какой-то программы профилактики или программы мониторинга здоровья.
Например, первый раз у человека на медосмотре нашли гипертоническую болезнь. Значит, ему должны подобрать препарат, который продлит его трудовое долголетие и снизит риск внезапной смерти от инфаркта или инсульта.
Приказ Минздравсоцразвития России N 302н утратил силу, и c 1 апреля 2021 года действует приказ N 29H. Что-то принципиально изменилось?
Мне 29H вообще не нравится. У 302н была цель — раннее выявление заболеваний. Например, человек приходил устраиваться на работу. Прежде чем взять его на работу, я смотрела анализы и, если есть изменения, я была вправе его направить на дообследования, выявить диагноз. А сейчас…
Например, анализ мочи пришёл, есть эритроциты в моче у мужчины. Я могу подозревать онкологию, если это взрослый человек. Аденому предстательной железы. Заболевание почек. И раньше в приказе 302н заболевание почек было противопоказанием, в частности, для работы на Севере.
А сейчас по 29H я человека с заболеванием почек могу допустить. И я понимаю, что если я вижу кровь в моче, я могу только рекомендовать ему в плановом порядке сходить и провериться. На дообследование его отправить, чтобы определиться с диагнозом, у меня нет оснований — даже если ему поставят ту же мочекаменную болезнь или хронический пиелонефрит, я его всё равно допущу.
Если раньше с диабетом я отстраняла от работы водителей большегрузов на категории С, D, Е, сейчас я могу их допустить. Представьте, мужчина работает дальнобойщиком. У него диабет, он сидит на инсулине. Вот он поехал, забыл поесть, забыл поставить инсулин — у него будет кома. Разобьётся или въедет в кого-нибудь. А сейчас, если у него на момент осмотра нет прогрессирования заболевания и поражений органов-мишеней, которые ведут к нарушению функций других органов и систем, я его могу допустить.
С ВИЧ-инфекцией тоже непонятно. У меня была такая ситуация: девушка работала в оперблоке в детской больнице. Она сдала на ВИЧ, и у неё положительный. Мы её отправили в СПИД-центр, и она принесла справку, что лечится. В 302-м приказе было чётко написано, что инфекционные заболевания — это противопоказания независимо от места работы. Мы написали, что ей нельзя работать. А в новом приказе про ВИЧ ничего нет. Я просто боюсь, ситуацию, когда придёт кто-то работающий с кровью, у него будет ВИЧ положительный, что мне с ним делать? Этого пункта теперь нет. Мы задали этот вопрос в профцентр, и ответа нам пока не дали.
Глазное дно смотреть окулисту сейчас не нужно, и они его не смотрят.
Сейчас, когда у пациента почки будут отказывать, сахарный диабет прогрессировать, хроническая сердечная недостаточность нарастать, вот только тогда я его могу не допустить к работе.
А перечислите, какие бы вы ещё добавили анализы?
Креатинин.
АСТ, АЛТ.
Альфа-амилаза.
В новом законе 29н что-то сказано про людей, работающих свыше 50% времени за компьютером. Они тоже должны проходить профосмотры?
Там так завуалированно написано. Мы разбирались — это на совести работодателей. Если работодатель посчитал нужным, если работодатель честный, заинтересован в сохранении здоровья сотрудников, он их направляет. Мы ориентируемся на те списки, который нам предоставляет работодатель.
В дополнение к бесполезным массовым анализам — прицельные
Датские учёные провели рандомизированное исследование в 2012 году, показав, что массовые регулярные профосмотры не снижают общую смертность и даже смертность от конкретных заболеваний. Практика систем здравоохранения Канады, США, стран ЕС показала эффективность прицельного профилактического скрининга, когда врач формирует группы риска в зависимости от пола, возраста пациентов, основных причин смерти в определённой возрастно-половой группе, с учётом анамнеза, и для каждой группы определяются скрининговые обследования. Это правда?
Я с этим исследованием не знаком, но на самом деле то, о чём мы говорили до этого, полностью это подтверждает. То есть такие массовые мероприятия без учёта действующих факторов риска, без условий того, как живёт человек, без условия возраста, пола крайне малоэффективны. Мы закидываем сеть с крупными ячейками и пытаемся выловить всё, что попадётся.
Поэтому весь мир идёт к тому, чтобы формировать определённые группы по возрасту, полу, фактору риска и в этих группах проводить сознательный осмотр и использовать те методы, которые могут дать максимум информации о состоянии здоровья этого человека.
Институт Отдалённого Здравоохранения пытается донести до крупных компаний, что рутинный медосмотр мы по закону отменить не можем, но мы можем сформировать соответствующие группы работников и порекомендовать дополнительные методы исследования. С этими исследованиями мы действительно узнаем, есть ли у человека какие-то проблемы или нет.
Например, мы видим на медосмотре человека с избыточным весом, курящего, с высоким давлением. Мы должны его направить на вахту. И формально противопоказаний у него в рамках действующего приказа нет. Но нам бы отправить его на какой-нибудь функциональный метод исследования, типа велоэргометра с нагрузкой, и посмотреть, как будет вести себя его сердце. Это важно — на вахте он будет работать не по 8 часов, а по 12 часов и в непривычной обстановке.
Мы говорим работодателю, что в такой ситуации предлагаем вам программу для ваших работников — вы немного заплатите за новый метод обследования, но это будет гораздо дешевле для вас, чем вывозить работников из удалённых объектов, нести репутационные, финансовые потери. Потому что провести велоэргометрию на берегу или эвакуировать работника, где час эвакуации стоит примерно 400 000 рублей, это несопоставимые затраты.
Но это ещё не всё.
На любом производстве мы знаем, с какими веществами человек контактирует. Либо это асбест, либо это угольная пыль, либо это радиоактивные элементы, либо это радон в шахтах, либо это свинец, либо диоксид кремния… Самое важное — это вещество вовремя замерить и делать это с определённой периодичностью. И как бы хорошо ни была организована система защиты у работающих, пока эта защита не может обеспечить полного, нулевого риска.
Доктор на профосмотрах не знает, сколько человек отработал с вредными факторами, какова была интенсивность воздействия этих факторов. Например, он не знает содержание радионуклидов в организме человека или содержание химических веществ, которые циркулируют в его крови.
Он не знает ничего, он ориентируется только на текущую ситуацию, когда он видит перед собой анализ крови и там вроде бы всё хорошо. Вот когда у человека развивается тяжёлая ситуация, тогда анализ крови уже может что-то показать.
Нужно изменить систему оценки состояния здоровья людей в зависимости от того, в каких условиях они находятся. Должны быть разработаны понятные алгоритмы, которые базируются на достижениях современной науки. И тогда мы будем выявлять заболевания своевременно, вовремя их лечить и предотвращать смерти.
Нужно серьёзное психологическое заключение перед отправкой в экстремальные условия
Сейчас у нас на профосмотрах выявляют какие-нибудь тяжёлые эмоциональные состояния? Депрессии, например?
Консультация психиатра и нарколога существует. Там обычно спрашивают о запое, но сложно представить себе человека, который в этом признается. Или, например, спрашивают ловите ли бегающих собак? Стряхиваете ли пауков ночью? Если нет, то всё хорошо, здоров.
Если только вдруг человек признаётся, что соседи проникают в его квартиру, а потом он приходит и мебель переставлена, то тогда психиатр настораживается. А в основном, когда ситуация рутинная, — психиатр крайне редко что-то находит.
Если отправляют человека в экстремальные условия, это должен быть серьёзный осмотр психиатром. Я думаю, что такое есть в космической медицине. Когда человек должен продемонстрировать абсолютную устойчивость к экстремальным условиям, потому что, если космонавт начнёт сверлить дыру в МКС дрелью, — это будет страшно. Этого не должно быть.
В начале 2000-х годов был введён регламент по организации психофизиологических лабораторий на атомных предприятиях. И весь персонал начали тестировать. Это хорошая вещь, я считаю.
Зачастую человек, когда попадает на вахту с большой земли, ничего про свою новую работу не знает. Он попадает на платформу, например, в Северном море. Представьте, вокруг темень, грохот бесконечный, пространство 120 на 120 метров. Сотового телефона нет, нельзя никому позвонить. Нужно бесконечно находиться в каюте с двумя коллегами, случайными людьми, которые могут быть даже неприятны.
У человека начинает развиваться острая или хроническая ситуация в отношении психоэмоционального напряжения. Он может выпрыгнуть за борт, может что-то поджечь, может кого-то ударить гаечным ключом по голове.
Поэтому работодатель должен понимать, что, например, на вахту должны ехать люди психически устойчивые.
Помочь следовать рекомендациям после профосмотра может государство и работодатель
Представим, что мы нашли у работника начальные признаки сердечно-сосудистых заболеваний. Лекарство, допустим, статины, или хирургическое вмешательство пока рано. А вот изменение образа жизни — самое то сейчас. Представим сценку:
— (врач) Курите?
— (пациент) Пачку в день.
— (врач) Бросайте курить! Пьёте?
— (пациент) Ну, бутылку крепкого по выходным, полкило копчёной скумбрии.
— (врач) Ограничьтесь одной рюмкой и хвостом от рыбы!
И так далее. То же по двигательной активности. Пациент слушает, кивает, иногда искренне решает всё изменить с понедельника, но ничего не меняется. Как можно мотивировать, стимулировать работника выполнить эти рекомендации?
Мы можем посмотреть в сторону тех стран, которые приняли у себя стратегию борьбы с, допустим, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Есть такое знаменитое фремингемское исследование. Цель исследования — изучить, оценить, какие же всё-таки есть факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Через пять лет наблюдений за людьми было впервые установлено и доказано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний повышают избыточный вес, пониженная физическая активность, высокий уровень холестерина, курение и повышенное артериальное давление.
Европейские страны, США, Япония стали на государственном уровне заниматься профилактикой заболеваний. Некоторые добились более чем двукратного снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Грубо говоря, из каждого утюга звучало: «Люди, бросайте курить! Больше ходите, снижайте вес! Мы настроим так пищевую промышленность, чтобы продукты содержали как можно меньше холестерина». Людям всё время рассказывали, насколько будет им хорошо, насколько они будут дольше и приятнее жить, если они избавятся от вредных привычек.
Началась эта эпопея со скандинавской ходьбой.
Всё это нужно делать и в России. Плюс хотелось бы ограничить работу магазинов, торгующих алкоголем, например, до субботы. Это вдобавок к тому, что в вечерние и ночные часы вы не могли ничего купить. Это простейшие вещи, которые абсолютно точно работают.
Пока добились только того, что у нас в магазинах открыто не стоят сигареты.
Очень мало делается на государственном уровне для развития массовой физической культуры. Ведь можно сделать бесплатные спортивные секции для детей — платить и за секции, и за снаряжение, и за поездки может далеко не каждый родитель. Это можно, как вариант, сделать статьёй государственных расходов.
Со стороны работодателей это мотивируется тоже довольно просто. Можно разрабатывать какие-то программы для своих работников по их оздоровлению. Например, устраивать спортивные праздники, стимулировать материально людей, которые отказались от курения и стали меньше болеть. Это легко отследить.
Может, есть какие-то исследования, что лучше работает со стороны работодателя: поощрения, наказания, комбинация этого?
Наказания никогда устойчиво хорошо не работают. Это доказано в любой отрасли, в любой сфере нашей жизни.
Работают поощрения. Какая-то компания может и комбинировать. Запретить человеку курить не получится. Но мы можем ему внятно рассказать, к чему это приводит. Можно, заключая с ним контракт, сказать, что ты не будешь получать премию, если будешь курить и болеть простудными заболеваниями или уходить на больничные в связи с гипертоническими кризами, больше двух раз в год. Если будет такая бонусная программа, человек будет решать, что ему выгоднее.
Врачи, которые проводят тот же медосмотр, должны постоянно рассказывать о вреде тех или иных факторов риска. И о пользе тех или иных мероприятий, которые может человек проводить с собой.
Какое будущее нам ожидать от профосмотров в России, на что надеяться, чего опасаться?
Я, как оптимист, всегда надеюсь на лучшее. Мой главный девиз — библейское выражение: «Делай, что должен, и будь что будет». Мы знаем, как поступать, мы знаем, что делать. И мы будем эту доктрину продвигать всеми возможными способами. Мы будем рассказывать работодателям нашим, мы будем рассказывать это органам исполнительной власти в виде наших министерств, ведомств. Мы будем уговаривать, объяснять, агитировать. Мы будем делать то, что должны как врачи, чтобы изменить ситуацию к лучшему.
Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.
Главный редактор материала Павел Хаснулин.