Тромболитическая терапия помогает восстановить кровоток окклюзированных (закупоренных) сосудов — благодаря медикаментозному вмешательству происходит фибринолиз (растворение) тромбов. Такой метод лечения применяют при ишемическом инсульте, тромбоэмболии лёгочной артерии и при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ.
На догоспитальном этапе эта процедура спасает человеку жизнь при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST. При других диагнозах такое вмешательство проводят в стационаре. Людмила Ладыко, врач анестезиолог-реаниматолог и эксперт Центра корпоративной медицины, рассказала, как тромболитическая терапия помогает спасать жизни на удалённых объектах и как медицинский провайдер должен подготовиться к такому вмешательству.
Как тромболитическая терапия спасает при ССЗ в условиях удалённости
Подъём сегмента ST при инфаркте миокарда говорит о том, что причина состояния пострадавшего — настолько большой тромб, что он перекрыл практически полностью просвет одной из коронарных артерий. У человека обширное поражение миокарда — и это абсолютное показание для выполнения тромболитической терапии по Клиническим рекомендациям Минздрава, если пострадавшего нельзя доставить в специализированное учреждение в течение 2 часов.
На догоспитальном этапе в городских условиях такой терапии часто уделяют меньше внимания, потому что специалисты СМП могут быстро доставить пострадавшего в кардиоцентр или реанимацию, где у врачей больше инструментов для лечения острых состояний. Здесь пациенту выполнят ангиографию и подтвердят, что это стеноз и тромбы полностью перекрывают коронарную артерию. Затем пациенту проведут чрезкожное коронарное вмешательство (например, баллонную ангиопластику, стентирование).
Если же речь об удалённых объектах, откуда до лечебного учреждения часто нельзя добраться ни за час, ни за несколько дней, тромболитическая терапия, которая растворяет тромб, оказывается единственным способом поддержки пациента до эвакуации. Человеку несомненно потребуется дальнейшее вмешательство медицинских специалистов, потому что после тромболизиса тромб не исчезает полностью. Иногда в сгустке образуется совсем тоненький канал, который тем не менее обеспечивает хоть какое-то кровоснабжение. Этого недостаточно для полноценного восстановления, но хватает, чтобы дожить до эвакуации.
Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе практически не проводится при ишемическом инсульте или тромбоэмболии лёгочной артерии, потому что в условиях здравпункта на объекте крайне сложно достоверно установить эти диагнозы, а значит, начать лечение с уверенностью.
Какие бывают осложнения тромболизиса
Проведение тромболитической терапии требует уверенности специалистов, грамотной подготовки и соответствующего оснащения, так как в процессе могут возникнуть серьёзные осложнения, и с ними нужно уметь справляться.
Одно из возможных осложнений тромболизиса — остановка сердца в виде фибрилляции желудочков. Происходит такое из-за синдрома ишемии-реперфузии. Этот патологический синдром развивается потому, что в определённом участке миокарда из-за тромба в артерии сердца развивается ишемия и там накапливаются продукты окисления. После того, как кровоток резко восстанавливается, недоокисленные продукты взаимодействуют с кислородом — получаются активные формы кислорода, в том числе свободные радикалы, которые вызывают сильные повреждения. В том числе могут спровоцировать фибрилляцию желудочков и остановку сердца.
Также осложнением тромболитической терапии может стать геморрагический инсульт и другие кровотечения — например, желудочно-кишечное. Кроме того, могут возникать аллергические реакции, гипотония.
«С этими осложнениями можно справиться, и специалисты должны быть к ним готовы. Не лучшая стратегия — откладывать проведение терапии, преувеличивать противопоказания пострадавшего, чтобы обезопасить себя как специалиста от рисков осложнений. В Центре корпоративной медицины мы проводим тромболитическую терапию на удалённых объектах в среднем два раза в месяц, обсуждаем эти случаи на врачебных комиссиях и учим сотрудников не бояться. Несмотря на осложнения, в условиях удалённости эта процедура становится жизнеспасающей».
Примеры из практики ЦКМ
За 2023 год специалисты Центра корпоративной медицины применили тромболитическую терапию на удалённых объектах при остром состоянии — инфаркте миокарда с подъёмом ST — 23 раза. В каждом кейсе терапию проводили с учётом особенностей конкретного пациента. Все пострадавшие дождались эвакуации и были транспортированы в лечебные учреждения.
Полуостров Ямал
Из-за нелётной погоды в течение пяти дней не могли эвакуировать пациента после инфаркта. Спасением жизни занималась вся команда. Как только санборт смог лететь, пациента доставили в больницу. Именно тромболитическая терапия помогла человеку дожить до эвакуации.
Это беспрецедентный опыт. Нельзя повлиять на возможность вертолёта прибыть за пострадавшим. Мы не можем доставить его в учреждение ни по земле, ни по воздуху. Однако на объектах нет отделения реанимации, специального оборудования и необходимого в таких случаях персонала.
Фельдшеры, врачи-терапевты и хирурги должны не просто провести тромболитическую терапию таким пациентам, но и иметь нужную подготовку по реанимационным мероприятиям. В учебных заведениях специалистов такого профиля не натаскивают по этим навыкам, но они нужны, чтобы заниматься оказанием медицинской помощи на удалённых объектах.
Мурманская область
Этот пример интересен сопутствующим заболеванием, которое отягощает общее состояние человека. При анемии ткани недостаточно снабжаются кислородом из-за малого количества гемоглобина в крови. В примере это комбинируется с ишемической болезнью сердца. При ишемической болезни сердца кислород доставляется к миокарду в объёмах, не соответствующих его потребностям.
«Эти заболевания усугубляют друг друга. Из-за атеросклероза сердце недополучает кислород, а в крови мало гемоглобина, который его переносит. Это пример тяжёлого комбинированного состояния, и тромболитическая терапия на догоспитальном этапе повышает шансы на благоприятный исход у таких пациентов».
Как ЦКМ внедряет тромболитическую терапию
Врачебная комиссия
Каждая медицинская организация обязана регулярно проводить врачебные комиссии. Это нужно для контроля качества медицинских услуг. Члены комиссии еженедельно встречаются и проводят разбор сложных и интересных случаев, а потом обсуждают это с сотрудниками. Увы, это реализовано не во всех организациях и не все понимают смысл такого мероприятия.
Мы стремимся к тому, чтобы не только соблюдать законодательство, но и делать это качественно. Именно на таких разборах можно убрать опасения специалистов проводить тромболитическую терапию. Мы транслируем важность процедуры, объясняем, что нужно не опасаться, а правильно учиться и нарабатывать опыт. Рассказываем про успешные кейсы и подходящие условия в компании — телеконсультации, оборудование, обучение.
Телемедицинские консультации
В ЦКМ есть организационная поддержка врачей на удалённых объектах. Когда появляется необходимость тромболитической терапии, работники здравпунктов обращаются за телемедицинскими консультациями к специалистам узкого профиля. Снимают ЭКГ, видят подъём сегмента ST, связываются с консультантами — это врачи высшей категории. От них приходит подтверждение, что терапия необходима, а также рекомендации по дозировке и схемам введения тромболитического препарата.
Когда работник здравпункта получает такие рекомендации, он уверенно проводит процедуру. Также это и психологическая поддержка, дополнительное подкрепление в том, что он действует правильно. Когда фельдшер находится где-нибудь в Арктике, а рядом нет других медицинских специалистов, его сомнения усиливаются.
Обучение реанимационным мероприятиям
Важный инструмент, который поддерживает успешное внедрение и проведение в компании этой процедуры, — курсы по расширенной реанимации, которые проходят все сотрудники здравпунктов удалённых объектов. Во время обучения делается акцент на работу с дефибриллятором и постреанимационную поддержку, чтобы в условиях удалённости специалисты умели поддерживать жизни пациентов. Когда у человека есть навыки, он уверенно работает с дефибриллятором и укладкой для сердечно-лёгочной реанимации, то он чувствует себя увереннее и не боится критических ситуаций.
Материально-техническое обеспечение
Медицинская организация должна обеспечить подразделения всем необходимым, чтобы процедура была эффективной. Сами препараты для проведения тромболитической терапии довольно дорогостоящие. Одна процедура обойдётся организации в 54 тысячи рублей, но, помимо препаратов для тромболитической терапии, должны быть ещё вспомогательные лекарственные средства и оборудование, необходимое для поддержания жизни.
На объектах должны быть качественные дефибрилляторы с автономным питанием, портативные электрокардиографы, оборудование для инфузионной терапии и другое. Чтобы не вышло ситуации, когда медицинские работники правильно и своевременно распознали показания для тромболитической терапии и провели процедуру, но дефибриллятора при осложнениях не оказалось. Поэтому только медицинский персонал на объекте ещё не гарантирует качественной помощи его работникам.
Ответственный медицинский провайдер является не просто «базой» врачей и фельдшеров, но и оснащает каждый здравпункт всем необходимым для спасения жизни людей. Это особенно важно, когда речь идёт о работе в экстремальных условиях, труднодоступных районах и предприятиях промышленности.
Проверьте почту
Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.