Острое заболевание, которое возникает у моряка посреди океана и приводит к летальному исходу, всегда порождает дискуссию. Каким должно быть медицинское обеспечение на судне? Должен ли капитан изменять маршрут, чтобы идти к ближайшему порту ради больного матроса? Кто поможет морякам удалённо? Пандемия усугубила проблему — на повестке были не только своевременное оказание помощи, но и репатриация тел умерших на борту.
Согласно Конвенции Международной организации труда 2006 года, на судне с экипажем меньше ста человек врач не нужен. Оказывать первую медицинскую помощь и ухаживать за больными должен член экипажа, который прошёл специальное обучение. Он может поставить заболевшему приблизительный диагноз и дать лекарства из судовой аптечки. Но возможности медицинского обеспечения моряков только этим не исчерпываются.
Доктор медицинских наук, профессор, начальник отдела Клиники высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова СПбГУ. Руководитель службы радиотехнических консультаций для моряков.
Доктор медицинских наук, полковник запаса медицинской службы ВМФ РФ, профессор кафедры «Клинической медицины» и руководитель направления обучения «Лечебное дело» Мурманского арктического государственного университета, член-корреспондент РАЕН. Внедрял на Северном флоте телемедицинские комплексы.
Телемедицина как основной элемент врачебной помощи
О том, как востребованы телемедицинские консультации для российских моряков, сказано и написано немало. Но реальных шагов немного: работает буквально один коммерческий центр, с которым судовладельцы могут заключить договор. Врачам случается консультировать россиян, которые находятся на борту судна с иностранным флагом. Но доступных консультаций на русском языке для всего плавсостава нет. Объясняют это тем, что под российским флагом ходит не так много судов.
Самый большой российский судовладелец — группа компаний СКФ («Современный коммерческий флот»). У них в управлении 133 судна общим водоизмещением 11 619 330 тонн. Большая часть флота — нефтяные танкеры и газовозы. Большинство ходит под флагами Либерии, Кипра и Сингапура и не подпадает под действие российских законов. Под российским флагом ходят челночные танкеры, большие буксиры обеспечения на Дальнем Востоке, несколько небольших ледоколов, которые целевым образом были построены для порта Сабетта на Ямале, где находится СПГ-завод. Всего 15‒20 судов.
Константин Логунов: Почему так получается? Если российский флаг, то на борту действуют наши законы. Например, по Конвенции ПДНВ на судне должна быть аптечка. Больше половины лекарств — безрецептурные, принесли и положили. Есть некоторое количество рецептурных, их достать сложнее.
А есть ещё наркотики и психотропные вещества. В Конвенции написано, что если наркотик вложен в аптечку, то это отдельная позиция, относиться к этому перемещению наркотических средств надо по-особенному. А по законам Российской Федерации место, где хранятся наркотики, должно быть защищено решёткой и сигнализацией, выведенной на пульт специального охранного предприятия. И получить эти наркотики без специального медработника невозможно.
Это только одна из причин. Но уже поэтому судну проще ходить под иностранным флагом. В морском мире действует развитая система помощи морякам. С 1935 года в Италии работает международный кол-центр — Centro Internazionale di Radiocomunicaziobe Mediche, или сокращённо CIRM. Врачи говорят по-английски, по-французски, по-итальянски и по-испански. По-русски не говорят.
Есть развитая система вертолётной эвакуации во Франции и Норвегии, есть система портовых госпиталей. Но в период противоэпидемических ограничений, когда порты были закрыты на карантин, суда под либерийским флагом с россиянами на борту принимали неохотно.
В Российской Федерации в 2017 году принят закон о телемедицине. Но, опять же, там есть такие слова: «применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны». Что это означает? Проводить телемедицинские консультации можно только по специальному закрытому каналу связи на лицензированном оборудовании. Вай-фай или спутниковая связь не подходят. Это сильно удорожает технологии.
Но тем не менее люди звонят, обращаются за помощью. И звонили бы больше, если б было куда. Значит, доступный кол-центр на русском языке для моряков нужен.
Ноу-хау российских военных моряков
В Военно-морском флоте, наоборот, в 2018 году совершили «квантовый скачок» — внедрили на удалённых военных базах телемедицинские технологии нового типа.
Юрий Закревский: Полноценные телемедицинские комплексы существуют только в Вооружённых силах Российской Федерации. Они разработаны и внедрены по заданию Минобороны РФ. Комплексы включают рентгеновский аппарат, УЗИ-аппарат, электрокардиограф, компактную лабораторию. Такие телемедицинские комплексы размещены на арктических островах — Земле Франца-Иосифа, Земле Александры, на Новосибирских островах, на острове Котельный.
Молодой лейтенант в отдалённом гарнизоне — а туда только молодых и отправляют — обычно подготовлен как врач общей практики или хирург и не обладает узкими знаниями по отдельным специальностям. Но он нажимает на кнопку, рентгеновский аппарат делает снимок, например, травмированной руки или пальца и по выделенному каналу посылает его в Москву или Санкт-Петербург. В Военно-медицинской академии есть телемедицинский центр удалённых консультаций. Врачи-специалисты смотрят и оценивают снимок, принимают решение и дают рекомендации по тактике лечения.
То же самое с анализами крови и электрокардиограммой — врач отдалённого гарнизона направляет их в телемедицинский центр. А во время УЗИ лейтенант водит датчиком, а ему подсказывают, куда — правее, левее — поворачивать датчик.
Всего около 50 таких дорогостоящих комплексов было выпущено и распределено по отдельным воинским частям и отдалённым гарнизонным госпиталям. Сейчас рассматривается вопрос о внедрении этих систем на крупных надводных кораблях 1-го и 2-го ранга.
Но все эти люди в общем-то здоровые. Используются эти технологии редко. И на гражданских судах с небольшим количеством людей в экипажах такая дорогостоящая система не нужна. Процент обращаемости и неотложных состояний в море очень низкий. Судовладельцы не пойдут на такие расходы.
Где могут быть востребованы такие комплексы в гражданском флоте?
- На крупных пассажирских лайнерах. Там уже есть бригада врачей. И у них всегда много пациентов. Пассажиры — это же обычные люди со своими болезнями, много пожилых. Усиление медицинской службы за счёт телемедицинских комплексов им не помешает.
- На рыбопромысловых базах. В Тихом океане есть плавучие рыбоконсервные заводы. Они делают консервы из свежей рыбы, а не из замороженной, как на берегу. Там автономность до девяти месяцев, экипажи по 600 человек.
- На научно-исследовательских и технологических судах, которые, допустим, занимаются прокладкой трубопровода по дну.
- На нефтяных буровых платформах, где люди занимаются физическим трудом в тяжёлых климатогеографических условиях.
- На крупных арктических ледоколах, которые тоже проводят много времени в автономном плавании.
- На спасательных кораблях, которые могут оказаться в зоне крупного бедствия.
- На учебных и тренировочных кораблях, где много курсантов — человек 400.
Можно ли удешевить эти технологии? Когда-нибудь медицина придёт к датчикам. Уже сейчас появились браслеты, которые измеряют пульс, уровень сатурации в лёгких. Пять лет назад ничего такого не было. Цифровизация приведёт к удешевлению, и уже сейчас можно эти технологии начинать потихоньку использовать.
Что можно сделать для поддержания здоровья моряков на берегу
Согласно международным конвенциям о судоходстве и согласно прежнему советскому законодательству важную роль играли и играют медосмотры плавсостава. Только порядок проведения медицинских осмотров в России и на Западе различаются. Действующий приказ Минздрава России от 28.01.2021 г. N 29н о проведении обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров надо переформатировать под моряков.
Константин Логунов: Выдумывать ничего не надо, в Европе всё давно работает. Есть исторически сложившаяся система: норвежцы, англичане, немцы, датчане — все они считают, что столько врачей на медосмотре, сколько у нас, не нужно. Для случаев, когда моряк работает не под российским флагом — а таких большинство, — ему нужен европейский порядок.
Работа комиссии будет пользоваться спросом, если бумаги, которые она выдаёт, будут действовать по всему миру. Это должна быть одобренная комиссия. У судовладельцев есть специальный механизм одобрения комиссий. Либо это государственное одобрение, как в Норвегии, либо от американского клуба страховщиков — American P&I Club.
Надо сказать, что в России есть доктора, которые могут выдать бумаги для норвежцев, и клиники, которые одобрили американцы. Получить такое одобрение — это технический вопрос, врачам нужно пройти обучение и получить сертификаты.
Просто так снимать ЭКГ всем подряд не нужно. У иностранцев есть алгоритмы, опросники. С выявлением факторов риска появляются основания для назначения дополнительных исследований. Ещё проводят выборочное тестирование. А если на приёме сидит такой розовощёкий богатырь, зачем ему смотреть кровь и мочу? Если он скрывает болезнь, чтобы любыми путями попасть на борт и получить потом страховку, то он так мочу сдаст так, что ничего в ней не найдётся.
Чтобы не допустить на борт алкоголиков, в крупных компаниях давно практикуется тест на определение в крови карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) — маркера, который указывает на хронический алкоголизм. Сейчас хотят внедрить его для водителей, лишённых прав. Ещё в некоторых портах на борт поднимается команда, и у всех подряд берут анализ мочи или крови. Поэтому медицинские освидетельствования моряков перед каждым выходом в рейс не нужны — это тоже повышенные затраты для судовладельца.
Люди на борту должны быть хорошо подготовлены по первой медицинской помощи. В России пока нет эффективной системы подготовки. Обычно это так устроено: давайте пригласим отставного судового доктора, пусть он нам расскажет. Сначала многие были воодушевлены, но потом обучение стало немного формальным.
Но на самом деле и моряки, и судовладельцы, которые периодически несут репутационные издержки из-за трагических случаев на борту, были бы не против, если бы их чему-то хорошему научили. Есть программы, как моряков готовить по первой помощи. Только надо создать систему.
Четверть всех острых случаев на борту — стоматология. С пандемией вообще стало плохо — никаких катеров, никакого сообщения с берегом. Лекарств ограниченное количество. Недавний пример у нас в Высоцке. Там танкеры не подходят к берегу, стоят на рейде, труба тянется по дну. Больного с зубом забрали катером, привезли в Выборг. Нужен хирург, а его в этот день нет. Поэтому либо надо везти в Петербург, либо обращаться в Хельсинки или Таллин. Разъездная помощь и стоматологический кабинет точно найдут применение в российских нефтеналивных портах, и обращаться туда будут не только российские моряки.
Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.
Главный редактор материала Павел Хаснулин.