Врач анестезиолог-реаниматолог, лауреат премии города Москвы 2012 года в области медицины, заведующий Учебным центром НИИ Скорой помощи имени Склифосовского Игорь Братищев — о том, как мониторить состояние пациента во время эвакуации, как правильная маршрутизация может снизить смертность в пять раз и как был устроен Выездной центр реанимации Боткинской больницы.
Об учебном центре
В этом году институту Склифосовского исполняется 100 лет: статус института и название в честь знаменитого врача он получил в 1923 году. Хотя образовательный и лечебный процессы всегда шли здесь параллельно с момента открытия Странноприимного дома Шереметева в 1810 году.
Странноприимный дом и в последующем институт Склифосовского всегда были образовательной базой для медицинских институтов, академий, университетов города Москвы и площадкой постдипломного образования.
Уникальность института в том, что он задумывался как институт скорой медицинской помощи, то есть все технологии были заточены под оказание неотложной, экстренной помощи: большая часть подразделений здесь — хирургические.
Со временем пришло понимание, что в институте должно быть своё штатное образовательное подразделение — так появился учебный центр. Сейчас мы ведём образовательную программу по 19 специальностям: акушерство, анестезиология, реаниматология, различные виды хирургической помощи, ультразвук, рентген, КТ и МРТ, патологоанатомия. Терапевтических специальностей только две — неврология и кардиология. У нас учатся 558 ординаторов.
Параллельно у нас проходят курсы переподготовки для врачей, которые хотят повысить квалификацию — это примерно 1200–1500 человек в год. Курсы имеют разную продолжительность, от 18 до 576 часов. Также существует аспирантура, куда входят врачи, которые хотят заниматься научной работой и защитить кандидатскую или докторскую диссертацию.
Все курсы, ординатура и аспирантура проходят только очно. География широкая, приезжают люди почти со всех регионов нашей страны, в прошлую кампанию мы открыли приём граждан стран Ближнего зарубежья.
Наша уникальность ещё и в том, что большинство преподавателей — это врачи института Склифосовского, практические врачи, не теоретики. В этом удобство – занятия проходят на рабочем месте преподавателя, он может дать студентам весь спектр навыков.
Институт Склифосовского — огромное учреждение, которое требует кадровой подпитки, поэтому из ординаторов, которые у нас учатся, мы выбираем будущих сотрудников для научной и практической деятельности. Нам не придётся тратить время, погружая человека в нюансы работы того или иного отделения, — он уже в ординатуре подготовлен так, как принято в институте.
Моя задача заключается в том, чтобы организовать учебный процесс по всем направлениям, обеспечить этапность обучения. Медицина — динамичная специальность: изменяются подходы, критерии, раз в пять-семь лет выпускают новые Федеральные государственные образовательные стандарты.
Раньше не было лазерного ножа, потом появился — значит, надо, чтобы врачи им владели. Сейчас высшую категорию не получит ни один хирург, если он не владеет лапароскопическими технологиями, без них в стационаре уже никуда.
О медицинской эвакуации
Транспортировка пациента зависит от тяжести его состояния и срочности оказания помощи. Есть операции, которые можно сделать через неделю-две без ухудшения состояния, а есть травмы или токсикологические повреждения, когда на оказание помощи есть несколько часов.
Обычно мы стараемся в течение суток решить вопрос, где пострадавший должен находиться, и принять технологические решения о его медицинской эвакуации.
Провести транспортировку реанимационного пациента не так просто: мы должны иметь реанимационное отделение на колёсах или на борту воздушного судна, нужны медработники со специальной подготовкой.
В таком случае эвакуацию не так быстро организовать, тут может быть задействован не только Минздрав, но и Министерство иностранных дел. Это большая логистическая цепочка: мы должны эвакуационному самолёту проложить маршрут, организовать коридор, согласовать, где он сядет, кто привезёт на борт пациента. Эти задачи возложены на Всероссийский Центр медицины катастроф.
Ещё есть юридические аспекты — медицинское оборудование на борту должно подходить под требования той или иной страны. Особенно это касается реанимационных больных, которым нужны сильнодействующие препараты, а их трансграничное перемещение — очень сложный вопрос. Или баллоны с кислородом: у нас красят в синий цвет, в Европе — в белый. Через границу не пропустят баллоны синего цвета. Те, кто занимаются такими транспортировками, всё это знают и заранее берут баллоны белого цвета, чтобы на границе не было проблем. В каждой стране могут быть свои законодательные акты, о которых нужно знать.
Раньше в смысле требований было несколько проще, но были сложности со специальными самолётами — их попросту не было. Наверное, первое упоминание о воздушной санитарной транспортировке относится к 1812 году, когда для транспортировки больных использовали дирижабли. Тогда люди, которые ими управляли, обратили внимание, что, когда дирижабль набирает высоту и снижается, состояние части раненых ухудшается или они умирают. Сейчас тоже взлёт и посадка — самые сложные ситуации, но мы уже знаем, как работать. В большей степени проблема перепада давления возникает в вертолётах, в самолётах пространство более герметично.
Существуют правила проведения такой транспортировки и подготовки к ней пациента. Медицинские бригады сопровождения, которые осуществляют санитарную транспортировку сегодня, их знают. Например, воздух в зависимости от барометрического давления меняет свой объём, вода — нет, поэтому все манжетки для санитарных нужд на борту раздуваются водой или какой-то жидкостью.
Есть состояния, которые являются противопоказаниями для авиамедицинской транспортировки – например прогрессирующий отёк головного мозга. Черепная коробка замкнута, и если наружное давление будет снижаться, то внутричерепное — повышаться, и человек в процессе транспортировки погибнет.
Мы решаем вопрос индивидуально. Можем, например, прислать медицинскую бригаду, включающую нейрохирурга. Он на месте сделает отверстие в черепе пациента, куда отёк сможет выбухать, и только после мы транспортируем пациента. То есть до выполнения операции он был нетранспортабельным, а после — стал транспортабельным.
У нас в принципе два варианта: или технология идёт к пациенту, или пациент к технологии. Вот искусственную почку мы можем привезти к пациенту — это аппарат, который ты погрузил, привёз, подключил и сделал процедуру. А можем ли мы транспортировать МРТ и КТ? Нет, даже в условиях стационара пациент едет к технологии, в палате это сделать невозможно. Хотя и эти технологии не стоят на месте: в ряде европейских стран вертолёты и машины скорой помощи оснащены компьютерными томографами. Логистика может быть разной, но брошенных нет, всех держим под контролем.
Мы должны понимать размеры страны, есть отдельные регионы, по площади сопоставимые с двумя-тремя европейскими государствами. Такую площадь нельзя покрыть одними машинами.
О выездных бригадах
Выездной центр реанимации был создан в больнице имени Боткина в 1964 году основоположником реаниматологии Владимиром Александровичем Неговским. К тому времени с формированием коечного реанимационного фонда в Москве возникал вопрос: как перевезти пациента из стационара, где нет реанимации, туда, где она есть? Кто будет осуществлять эвакуацию или транспортировку?
В те времена считалось, что реанимационного больного транспортировать нельзя: куда поступил, там и лечим. До середины 60-х годов пациент с острым инфарктом миокарда считался нетранспортабельным. Если ему дома ставили инфаркт, то он там и лежал две недели. К нему приходила медсестра, ставила капельницы, делали какие-то инъекции на дому. И спустя две недели, если пациент переживал острую фазу инфаркта и выживал, его переводили в стационар.
В конце 60-х годов появились научные работы, которые доказали: риск в процессе транспортировки, конечно, есть. Каких-то пациентов, к сожалению, мы можем потерять, но в конечном результате, если человек проходит лечение в стационаре, а не дома, выживаемость больше.
В больнице имени Боткина был открыто первое реанимационное отделение. Неговский доказал целесообразность реанимационных бригад и добился того, чтобы они были. Сначала они назывались противошоковые бригады, штурмовые бригады, потом — анестезиолого-реанимационные. Сейчас на каждой подстанции скорой помощи есть реанимационно-анестезиологическая бригада, которая выезжает на крайние случаи, когда у пациента случаются нарушения в работе жизненно важных систем и функций: дыхания, кровообращения, центральной нервной системы.
Первоначально функционировало три бригады: акушерская, реанимационная и анестезиологическая. Со временем большинство стационаров Москвы обзавелись реанимационными и анестезиологическими отделениями, и нужды в этих двух бригадах уже не было. Осталась акушерская.
Я пришёл в Выездной центр реанимации фельдшером в 1995 году, будучи студентом медицинского института. К тому времени я уже работал на скорой помощи. Со временем стал врачом, затем старшим врачом, а к 2010 году руководителем Центра.
Надо отдать должное ясности ума Владимира Александровича Неговского, с которым я лично встречался дважды. Его всегда интересовала наша работа: куда ездила бригада, какими вопросами занимается, какие последствия у транспортировок. Хотя, казалось бы, в 90 лет можно заниматься другими вопросами. Он нам всегда помогал в методологическом плане, советовал, как выстроить работу.
К 2015 году особенность московского здравоохранения в акушерстве была в том, что на территории города функционировало 35 акушерских стационаров и только 10 из них находились на территории многопрофильных больниц. А в 25 отдельно стоящих лечебных учреждениях не было экономической целесообразности разворачивать суперсовременное реанимационное отделение: эти койки и специалисты простаивали бы.
Возникала необходимость во внешних консультантах, которые могли приехать и либо помочь на месте, либо осуществить медицинскую эвакуацию пациентки в критическом состоянии в многопрофильные стационары, чаще всего это были крупные учреждения: институт Склифосовского, Боткинская больница, 1-я и 15-я городские больницы.
После 2012 года, когда акушерскую службу Москвы возглавлял Марк Аркадьевич Курцер, нам удалось снизить материнскую смертность в городе в несколько раз, за что мы получили премию правительства Москвы.
Это удалось благодаря введённой нами строгой маршрутизации. Раньше пациентку везли просто в ближайшее реанимационное отделение. Мы провели анализ и поняли: в стационарах не всегда знают, что с ней делать. Тогда мы сделали строгую маршрутизацию, кого куда везём, — и это дало результат. Мы понимали, что, допустим, в 15-й городской больнице есть кардиоцентр и туда можно отправить пациентку с патологией сердца. 29-я больница — сахарный диабет, институт Склифосовского — нейрохирургия.
Пациентка приезжает в тот стационар, где точно знают, что с этой патологией делать и как её лечить, там это стоит на потоке. Вся цепочка разворачивается, и получаем прекрасный результат.
Наши бригады состояли, как правило, из двух врачей — анестезиолога и реаниматолога со специальной подготовкой — и двух медбратьев или фельдшеров. Во-первых, надо было хорошо знать акушерство. Второе важное условие — эта бригада должна быть подготовлена, чтобы в процессе транспортировки сделать все капельницы, уколы.
Есть пациенты, которые не дышат, — тогда нужна вентиляция лёгких, и она должна продолжаться в машине, мы должны следить, бьётся сердце или нет. Через специальные мультимодальные мониторы, которые установлены в машине, мы видим число сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, температуру. В процессе транспортировки наблюдаем за этими показателями: транспортировка не должна давать пациенту дополнительных осложнений к уже имеющимся. Хорошо, если транспортировка занимает 15–20 минут, а если вы едете днём по Москве? На всё это время у вас должен быть запас кислорода, электричества, медикаментов, расходных средств.
Поэтому важнейшая часть процесса — это предтранспортировочная подготовка. Мы должны понимать, готова ли бригада, оборудование, медикаменты, средства связи. На сегодняшний день на станциях скорой помощи Москвы есть несколько бригад, которые на госпитальном этапе используют ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) — аппарат искусственного кровообращения. То есть помогают пациенту в критическом состоянии доехать до того центра, где ему окажут высокоспециализированную помощь.
До 2016 года реанимационные бригады располагались при стационарах, то есть конкретные специалисты базировались там, где оказывалась помощь по их направлению — они стояли на потоке. Сейчас специалисты выездных бригад базируются на станциях скорой помощи.
В московском здравоохранении в эти годы проходила большая модернизация: сокращали количество лечебных учреждений, в том числе консультационных выездных бригад. На уровне администрации было принято решение, что более целесообразно будет организовать «единый кулак» в штабах скорой помощи.
О профессии и мечтах
Всегда радостно встречаться с пациентами, которые выздоравливают. Ты понимаешь, что в буквальном смысле своей медицинской транспортировкой человеку подарил жизнь. Ощущаешь, что жизнь прожита не зря. Я всегда много учился и читал, преподавал доцентом на кафедре, участвовал в различных научных исследованиях, состоял в обществах, чтобы эти сложные ситуации понимать. Профессия врача анестезиолога-реаниматолога очень сложная и многогранная, потому что мы единственные специалисты, которые должны знать всё. Какую специальность ни возьми, все осложнения и критические состояния так или иначе переходят на анестезиолога-реаниматолога.
Раньше, когда я только начинал работу, мне казалось, что когда-нибудь я смогу вылечить всех больных и придёт такой момент, когда в реанимации не будет ни одного пациента.
Прожив долгую жизнь в анестезиологии-реаниматологии, я понял, что это невозможно. Поток пациентов, к сожалению, неиссякаем. Поэтому сейчас у меня мечта, чтобы этих реанимационных пациентов было меньше. Мы стараемся проводить профилактическую работу, но не всё от нас зависит.
А с точки зрения анестезиологии, наверное, так: помочь людям пережить оперативное вмешательство комфортно. Уснул и проснулся — больше он ничего не знает. Ему не больно, ему удобно. Мы, анестезиологи, можем решить эту задачу. Люди не будут бояться лечить зубы, делать операции, протезирование.
Мы же видим, что увеличивается возраст пациентов. К нам сейчас на операцию приходят и в 108 лет, говорят: «Хочу в Португалию поехать, а у меня нога не ходит». А в таком возрасте провести наркоз не так просто. Мы собираем консилиум и определяем, какой вид анестезиологического пособия предложить пациенту и как ему сделать реабилитацию. Вот оно, поле деятельности — самосовершенствуйтесь!
Проверьте почту
Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.