После несчастного случая на работе пострадавшие имеют право на страховые и компенсационные выплаты. Основные расходы по страховому обеспечению несёт Фонд социального страхования (ФСС). Однако Фонд может отказать в признании случая страховым, и тогда сотрудник ничего не получит.
Разобрали, как надо действовать, чтобы свести к минимуму риск получения отказа ФСС.
Что является страховым случаем
По Трудовому кодексу должны расследоваться все несчастные случаи, которые произошли:
- непосредственно на рабочем месте;
- в то время, когда работник исполнял трудовые обязанности или выполнял другую работу по поручению работодателя;
- когда работник действовал в рамках трудовых отношений с работодателем или в его интересах.
Так, например, травма, которую сотрудник получил на корпоративной спартакиаде, может быть признана несчастным случаем на производстве, поскольку человек действовал хоть и в нерабочее время, но в интересах работодателя.
Относят ли к несчастным случаям на производстве смерть, причиной которой стал инфаркт или инсульт? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Как правило, комиссия по расследованию, которая всё равно должна быть создана, не признаёт смерть от заболевания несчастным случаем. И суды не часто встают на сторону работников, которые пытаются доказать, что заболевание связано с производством.
Если комиссия признала происшествие несчастным случаем на производстве, то оформляет соответствующий акт.
Проверьте почту
Какие выплаты положены пострадавшему или его родственникам
Обеспечение по страхованию несчастных случаев на производстве состоит:
- из пособия по временной нетрудоспособности по больничному листу;
- единовременной выплаты — самому работнику или родственникам в случае его смерти;
- ежемесячных выплат застрахованному или родственникам;
- компенсации дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией пострадавшего.
Работник может рассчитывать на возмещение таких затрат:
- медицинская помощь, в том числе специализированная;
- покупка лекарств;
- медицинский и бытовой уход за пострадавшим, который в том числе осуществляют члены его семьи;
- проезд работника и того, кто его сопровождает, за медицинской помощью и на реабилитацию;
- санаторно-курортное лечение;
- изготовление и ремонт протезов;
- получение транспортного средства для инвалидов, авторемонт, оплата расходов на горюче-смазочные материалы;
- профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования.
Первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь оплачивает фонд ОМС. Обязанность платить пособие по больничному листу, делать единовременную и ежемесячные выплаты, компенсировать дополнительные расходы лежит на ФСС.
Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в стопроцентном размере среднего месячного заработка. В 2022 году максимальный размер единовременной страховой выплаты составляет 117 722 рубля. Максимальный размер ежемесячной выплаты — 90 517 рублей. Если в регионе есть повышающий коэффициент к зарплате, он применяется и здесь.
Процент утраты трудоспособности, который определяет размер пособия, устанавливает учреждение медико-социальной экспертизы (МСЭ). Чтобы рассчитать ежемесячную выплату, средний месячный заработок пострадавшего умножают на коэффициент утраты трудоспособности.
В случае смерти работника его родственники в качестве единовременной выплаты получают один миллион рублей.
Дополнительно от предприятия работник может потребовать компенсацию за моральный вред. Платить её или нет, решает работодатель, но работник вправе обратиться за ней в суд. Если в коллективном договоре есть пункт о материальной помощи, на неё тоже можно подавать.Если сотрудник оформлен не по трудовому договору, а по договору оказания услуг, работодатель не платит взносов в ФСС. Поэтому ущерб здоровью должен возмещать причинитель вреда в соответствии с Гражданским кодексом РФ.
Почему могут отказать в выплате страховки
Решение о назначении или об отказе страховых выплат принимается в течение 10 календарных дней со дня поступления необходимых документов.
Как правильно заявить о несчастном случае
После происшествия работник должен обратиться за медицинской помощью. По Трудовому кодексу, транспорт при необходимости ему обязан предоставить работодатель. Помимо оказания помощи будет также зафиксирован факт травмы. Но надо учитывать, что врачи скорой медицинской помощи не вправе заполнять учётную форму N 315/у, которая требуется для составления акта о несчастном случае. Поэтому нужно обязательно обратиться в поликлинику, травмпункт или больницу.
Работодатель должен в течение суток уведомить о случившемся местное отделение ФСС по специальной форме, если происшествие лёгкое. Если же число пострадавших два и более, травмы тяжёлые или смертельные, работодатель обязан дать извещение в следующие организации:
- отделение Государственной трудовой инспекции;
- прокуратуру по месту происшествия;
- администрацию субъекта Российской Федерации и орган местного самоуправления;
- работодателю, направившему работника, с которым произошёл несчастный случай;
- территориальный орган, контролирующий деятельность организации, — например, территориальный орган Ростехнадзора;
- местное отделение ФСС;
- территориальный орган профсоюзов.
После этого должна быть немедленно создана комиссия по расследованию несчастного случая. При тяжёлых и смертельных происшествиях комиссию возглавляет государственный инспектор труда.
Расследование несчастного случая, в том числе группового, в результате которого были получены лёгкие повреждения здоровья, проводится комиссией в течение трёх календарных дней. Расследование несчастного случая с тяжёлыми повреждениями здоровья либо со смертельным исходом — в течение 15 календарных дней.
По результатам расследования должен быть составлен акт о несчастном случае, один экземпляр которого выдаётся пострадавшему. Срок обжалования акта — три месяца.
Если больничный продлевается, а мероприятия по реабилитации должны занять не один месяц, это означает стойкую утрату здоровья. После получения акта о несчастном случае работник направляется лечащим врачом в Медико-социальное экспертное бюро. Там устанавливают степень утраты здоровья в процентах. Также МСЭ составит программу реабилитации. Надо строго выполнять все рекомендации и назначения врача, собирать подтверждающие бумаги — иначе в выплате компенсации могут отказать.
После того как МСЭ установило стойкую утрату профессиональной трудоспособности, нужно подавать документы в ФСС. Это делает работодатель.
Какую роль играет вина пострадавшего
Работодатель может заявлять, что если будет доказана вина пострадавшего, то он не получит страховых выплат. Это не так. Размер страховых выплат могут уменьшить, но отменить их нельзя.
Даже если штатный работник полностью виноват в несчастном случае, размер выплат может быть уменьшен не более чем на 25%. Пособие по больничному листу сотрудник получает по среднему заработку, независимо от того, доказана его вина при производственной травме или нет. Также виновность не влияет на размер компенсации расходов.
Как подать жалобу, если не согласны с решением ФСС
Жалобу подают в региональное отделение Фонда социального страхования, вышестоящее по отношению к тому, которое вынесло решение. В письменном виде это можно сделать на личном приёме или отправить заявление по почте.
В электронном виде жалобу можно подать:
- на официальном сайте Фонда;
- на сайте «Госуслуг» (если решение о назначении обеспечения по страхованию или об отказе было получено с помощью портала);
- на портале федеральной государственной информационной системы, которая занимается досудебным урегулированием споров между гражданами и поставщиками государственных и муниципальных услуг.
Решение будет вынесено в течение 10 дней.
Узнать больше о назначении страхового обеспечения можно на сайте федерального органа ФСС и на региональных сайтах.
Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.