Медицинская помощь на море похожа на медицину труднодоступных объектов на суше. Общее для них — это удалённость от Большой земли и крупных медицинских центров, нехватка нужных специалистов, медикаментов и оборудования, нелётная погода, которая мешает провести эвакуацию больного, и много других сложностей.
Морская промышленная и военно-морская медицина стоят особняком. Люди, занятые на такой работе и службе, испытывают повышенные нагрузки на здоровье. На Севере — из-за экстремального холода, радиации, вредных условий труда, недостатка солнечного света и питательных веществ. На юге морской отрасли мешают нормально развиваться погодные аномалии, экологические и другие проблемы.
Кроме того, в России недостаточно хорошо развита законодательная база судовой медицины. Советские приказы отменили, а новые не приняли, организации расформировали, а новые не создали. Россия ратифицировала международные конвенции, но не привела национальные законы в соответствие с ними. В свою очередь, международные нормы вызывают вопросы у специалистов в России, а заказчики медицинских услуг предъявляют разнородные требования, потому что нет единого национального стандарта.
В этом материале разбираемся, какие нормы существуют и какие шаги необходимо предпринять для того, чтобы медицинское обеспечение на море получило дальнейшее развитие и совершенствование.
Какие международные законы Россия должна выполнять
Международная конвенция о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты (сокращённо ПДНВ)
Конвенция ПДНВ (International STCW Convention) была принята в 1978 году под эгидой Международной морской организации (International Maritime Organization — ИМО). Документ несколько раз дополняли поправками.
В 2010 году внесли самые серьёзные изменения, так называемые Манильские поправки, в том числе по вопросам продолжительности рабочего времени и времени отдыха моряков, норм профессиональной пригодности по состоянию здоровья, злоупотребления наркотиками и алкоголем. Для Российской Федерации поправки вступили в силу 1 января 2012 года.
Конвенция МОТ «О труде в морском судоходстве» (КТМС)
Конвенцию Международной организации труда (Maritime Labour Convention (MLC) приняли в 2006 году, несколько раз вносили в неё поправки. Один из разделов посвящён охране здоровья, медицинскому и социально-бытовому обслуживанию моряков. Российская Федерация ратифицировала документ в 2012 году.
МОТ выпустила несколько отдельных документов, в частности, «Руководство по проведению медицинских освидетельствований перед выходом в море и периодических медицинских освидетельствований моряков». Для государств, которые приняли Конвенцию, исполнять такие руководства обязательно.
Российское законодательство на море
Морская доктрина Российской Федерации, утверждённая президентом в 2015 году, определяет национальную морскую политику. Одним из её приоритетов заявлено сохранение человеческой жизни на море: развитие системы охраны здоровья моряков и других работников морского транспорта. Есть ещё Стратегия развития морской деятельности до 2030 года, там указаны направления для законодателей.
Несколько федеральных законов регулируют обращение лекарственных средств, оказание первой помощи, лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности. Приказы Минздрава России определяют порядок медосмотров и освидетельствований. Их можно отнести к морской медицине только косвенно.
В 2012 году, практически одновременно с ратификацией международных конвенций, Россия отменила приказ Минздрава СССР «Об улучшении организации медико-санитарного обеспечения работников морского, речного и рыбного хозяйства». Новых законодательных актов с похожим содержанием так и не приняли.
В чём расходятся российские и международные законы и почему это плохо
Конвенция ПДНВ требует, чтобы каждая сторона выполняла обязательства:
- устанавливала требования к состоянию здоровья моряков и процедуре выдачи медицинского свидетельства;
- обеспечивала, чтобы лица, ответственные за оценку состояния здоровья моряков, были практикующими врачами;
- вела список признанных врачей и предоставляла его другим сторонам, компаниям и морякам по запросу.
В России отсутствуют законы, которые регулируют требования к здоровью моряков, к медицинским специалистам, медосмотрам и медицинскому обеспечению на море.
Конвенция Международной морской организации (IMO) о стандартах подготовки, дипломирования и несения вахты для плавсостава (STCW78) с последующими поправками (STCW95 и STCW 2010) требует, чтобы каждый моряк имел действующее медицинское свидетельство, выданное в соответствии с положениями правила I/9 и раздела AI/9 Кодекса ПДНВ.
Конвенция предлагает три медицинских стандарта, которые должны освоить все моряки: основы первой помощи, уход за больными и пострадавшими и расширенная первая помощь с навыками манипуляций.
Программы Elementary First Aid по оказанию первой помощи разработаны с учётом минимальных требований к ознакомлению и базовой подготовке по технике безопасности для моряков в чрезвычайных ситуациях. Программы расширенной первой помощи — Medical First Aid — предназначены для тренировки навыков оказания первой помощи на борту судна и для тех членов экипажа, кто выполняет санитарные обязанности и кому требуются сертификаты квалификации. По окончании участники приобретают достаточные знания о запасах медикаментов и медицинского оснащения на борту. Программы по медицинскому уходу — Medical Care — включают знания и навыки оказания первой помощи, ухода за больными и пострадавшими на борту и предназначены тем, кому необходимы сертификаты квалификации, чтобы выполнять санитарные обязанности в экстренных случаях в случае травмы или болезни на судне.
Согласно Стандарту А 4.1 Конвенции МОТ, суда, где в команде более ста моряков и которые находятся в международном рейсе более трёх дней, должны иметь квалифицированного врача. А если на судне меньше 100 человек, медицинские обязанности может выполнять один из членов экипажа. Если брать весь флот под российским флагом, таких судов большинство.
Исключение составляют ледоколы, военно-морские корабли, подводные лодки и круизные лайнеры, где количество пассажиров — больше 100 человек. Огромный трансатлантический танкер может иметь экипаж всего 30 человек.
Стоит ли говорить, что по российским законам оказывать медицинскую помощь могут только лицензированные организации, а обращение лекарственных средств строго регламентировано.
Но как только судно выходит за пределы территориальных вод России, в ближайшем порту на борт поднимается инспектор. Он требует предъявить ту самую аптечку и сертификаты, подтверждающие пройденное обучение. Поэтому в российских вузах, в частности в Государственном университете морского и речного транспорта им. адмирала С. О. Макарова, этому учат.
Куда делись советские судовые врачи
Раньше в медицинских вузах была отдельная специальность «судовой врач». Эти специалисты занимались профилактикой, следили за гигиеной — например, проверяли работу камбуза, проводили профосмотры, выполняли медицинские освидетельствования. Если это был хирург, то иногда ему приходилось оперировать аппендицит, в том числе себе.
По советским нормативам на судне с экипажем больше 25 человек должен был быть фельдшер, а больше 40 человек — врач. Важную роль играли медосмотры на берегу, которые должны были выявить патологию и не пустить в рейс человека с заболеванием.
Сейчас в вузах есть научная специальность «Авиационная, космическая и морская медицина», но она никак не связана с практикой.
Можно лишь предположить, что необходимость в большом количестве судовых врачей отпала, когда Россия приняла Конвенцию МОТ, а она провозглашает, что на судне с экипажем меньше ста человек врач не нужен. Да и содержать медпункт на корабле дорого и хлопотно. Многие судовладельцы стараются избежать таких издержек.
Медицинское обеспечение остаётся на объектах промышленного флота — морских платформах, изыскательских и разведывательных судах, строительных кораблях. Также оно есть в прибрежных зонах, где строят трубопроводы, и на шельфе, где ведётся добыча углеводородов. Но и эта медицина важных для экономики отраслей нуждается в национальном законодательстве по морской медицине.
Кто сегодня занимается здоровьем моряков и работников морской отрасли
Военно-морской флот
ВМФ остаётся флагманом в области морской медицины. На кораблях и подводных лодках 1-го и 2-го ранга должен быть врач-хирург. На военных кораблях 3-го ранга — фельдшер на контрактной службе.
Главный поставщик медицинских кадров — Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова. Слушателям ВМЕДА дают рекомендации, как поступать в случае острого аппендицита, если ты сам не хирург:
- провести телемедицинскую консультацию с коллегами;
- провести консервативные мероприятия: по данным зарубежной литературы примерно в 50 % случаев при выполнении консервативных мероприятий — постельный режим, кормление через зонд — симптомы уходят, что позволяет дождаться эвакуации;
- вызвать помощь хирурга «на себя» — искать судно, где есть врач;
- немедленно эвакуировать больного туда, где есть хирург.
Если приступ аппендицита случился в автономном плавании, есть инструкции. Были случаи, когда врачи сами себя оперировали. Звучит как кодекс самурая, но морской врач всегда немного больше чем врач.
Федеральное медико-биологическое агентство
ФМБА в числе своих задач оказывает поддержку морской и водолазной медицине. Агентство разрабатывает методики для поддержания здоровья и работоспособности водолазов и моряков. В структуру ФМБА входит 35 клиник, вот основные:
- Мурманский многопрофильный центр им. Н. И. Пирогова;
- МРУ и ЦГЭ № 58 в Северодвинске;
- Северный медицинский клинический центр им. Н. А. Семашко в Архангельске;
- Западно-Сибирский медицинский центр в Омске;
- Сибирский клинический центр в Красноярске;
- МСЧ № 4 в Чукотском автономном округе.
Так, Мурманский многопрофильный центр осуществляет медико-санитарное обеспечение сотрудников ФГУП «Атомфлот» Государственной корпорации «Росатом».
Бизнес
Медицинским подрядчиком ПАО «Газпром» и его дочерних предприятий является АО СОГАЗ.
Есть и другие компании — провайдеры медицинского обеспечения на удалённых объектах. Один из крупных участников этого сообщества — Центр корпоративной медицины. Головной офис находится в Томске, но компания представлена по всей стране и за рубежом. Крупнейшие клиенты ЦКМ — «Газпром Нефть» (платформа «Приразломная») и «Новатэк» (проект «Арктик СПГ 2»).
По первой специальности врач ЦКМ может быть терапевтом, хирургом или врачом общей практики. Но для работы на удалённых и морских объектах он должен пройти дополнительную медицинскую подготовку, в частности:
- REM course — Remote Emergency Medical course, курс оказания неотложной помощи на удалённых объектах;
- BLS/AED Provider — курс провайдеров по базовой реанимации и автоматической наружной дефибрилляции;
- ITLS Provider — курс по медицинской помощи пострадавшим с травмами;
- ACLS Provider — неотложная помощь по восстановлению спонтанного кровообращения и проходимости дыхательных путей.
После окончания курсов выдаются сертификаты.
Какие ещё проблемы есть в отрасли
Помимо отсутствия законов, морская медицина испытывает и другие сложности.
Экстремальные погодные условия и дрейфующие льды в арктических морях зачастую мешают быстро эвакуировать больных. Нет единой системы эвакуации с северных удалённых объектов, а этим должно заниматься специальное подразделение авиации.
Таяние льдов и глобальное потепление несут в себе прямую угрозу для здоровья людей. К примеру, в северных широтах появились клещи — там начали регистрировать случаи заражения энцефалитом. Раньше такого не было. Но пока никто не ведёт постоянный мониторинг этих процессов.
Система здравоохранения на берегу — поликлиники, больницы, лаборатории — находится в плохом состоянии. Везти на Север медикаменты и аппаратуру дорого, специалистов мало. Но если бы, скажем, моряка с инфарктом можно было эвакуировать в ближайший порт, а не в Мурманск, было бы проще.
В сложных случаях должна помогать телемедицина — но связь на Севере неустойчивая, технологии развиты не везде.
В России практически отсутствует водолазная медицина. Для лечения декомпрессионной болезни водолазов нужно использовать барокамеры, а существующие аппараты устарели. Между тем не во всех подводных операциях людей могут заменить роботы.
У ВМФ есть три госпитальных судна: на Тихоокеанском флоте — «Иртыш», на Северном — «Свирь», на Черноморском — «Енисей». Технически исправно и даже немного модернизировано только судно «Иртыш».
Что нужно изменить в законах, чтобы они помогали морским врачам
Компании и учреждения, которые занимаются морской медициной, регулярно проводят круглые столы и встречи. Главная цель — ускорить принятие законов для морских отраслей и создать Центр морской медицины. Вот основные требования:
- Привести национальные законы в соответствии с международными, принять собственные акты по морской медицине.
- Утвердить единую систему оценки здоровья моряков, прописать детали — какими должны быть медосмотр и медицинское освидетельствование на море.
- Создать единую систему эвакуации больных с борта судна и с объектов морской инфраструктуры.
- Сделать единую систему подготовки медицинских специалистов для моря — прежде всего по экстренной и неотложной помощи.
- Создать реестр организаций, которые могут готовить таких специалистов.
- Вести не только подготовку, но и переподготовку людей, с регулярной практикой в больницах на берегу.
- Развивать телемедицину и внедрять инновационные технологии на удалённых объектах.
Данная статья носит не рекламный, а информационный характер. Существуют противопоказания к применению и использованию препаратов и медицинских процедур, которые фигурируют в тексте. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению препаратов и процедур и получить консультации специалистов.
Главный редактор материала Павел Хаснулин.
- Инструкторы аттестованы по программам ERC, AHA, ITLS, SAFER и ASHI
- Сертификаты провайдеров и инструкторов, признанные на территории России, Евросоюза и США
