Искусственная вентиляция лёгких на борту

Ксения Калашникова

Профессиональные стандарты обязывают владеть навыком искусственной вентиляции лёгких врача и фельдшера скорой медицинской помощи. На деле может оказаться, что теоретические знания есть, но нет практических навыков, поэтому пациент не получает необходимый объём помощи.

Мы поговорили с заведующим отделением экстренной и планово-консультативной помощи Областной клинической больницы Тверской области Иваном Александровичем Кудиным о том, где научиться работе со сложным оборудованием и почему не стоит боятся применять теорию на практике.

Где в России учат врачей санитарной авиации? Есть отдельные учебные курсы?

Работу санитарной авиации в России регламентирует приказ Министерства здравоохранения № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Согласно этому приказу в штат авиамедицинской выездной бригады входит врач анестезиолог-реаниматолог и фельдшер. Никаких обязательных дополнительных курсов повышения квалификации не требуется. Отдельно на врача санитарной авиации нигде не учат.

Я окончил Тверскую государственную медицинскую академию, ныне медицинский университет, в 2010 году по специальности «лечебное дело». Прошёл интернатуру по скорой медицинской помощи, после чего отработал пять лет на центральной подстанции. Потом прошёл интернатуру по анестезиологии и реанимации.

Работал анестезиологом-реаниматологом в стационаре городской клинической больницы в Твери, в Областной клинической больнице. С учётом наличия опыта выездной работы администрация областной больницы начала привлекать меня для работы в штате отделения экстренной и планово-консультативной помощи (ОЭиПКМ), сначала врачом выездной бригады, а затем, в декабре 2017 года, меня назначили заведующим этого отделения.

Как врачу повысить квалификацию? Какие есть возможности для самообразования?

Отдельно большой специализации, типа ординатуры, по нашей теме пока не существует. Я надеюсь, что это изменится, потому что в работе санавиации есть своя специфика.

Работая на санитарной авиации, быстро понимаешь острую необходимость в дополнительном обучении. Поначалу труднее всего работать врачам, пришедшим из стационара и не имеющим опыта работы на скорой. В стационарах делается упор на комфорт деятельности, созданы идеальные условия для работы с пациентом, у врача всё под рукой. Есть большое количество консультантов, которых можно подтянуть для того, чтобы они осмотрели больного, сформулировали своё видение в терапии и обследовании.

Выездная работа требует иного подхода, есть ряд нюансов, с которыми нас не знакомят в процессе обучения в интернатуре. При оказании экстренной медицинской помощи нет времени для того, чтобы заниматься клиническим мышлением, рассуждать о чём-то. Время измеряется секундами, поэтому моё личное мнение, что должен быть чёткий алгоритм действий. При его наличии всё проходит положительно для пациентов, в том числе нет потери времени.

Раньше практически никаких курсов не было, чтобы получить дополнительные знания. Потом Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» первым сделал недельные курсы. Сначала для специалистов выездных бригад, а потом и для администрации — заведующих отделениями. 

Спрос на обучение появился с 2018 года, когда была создана национальная служба санавиации. Сейчас уже многие предоставляют подобные курсы, связанные с выездной работой. Одни из них — курсы ЦКМ, где люди с хорошим практическим опытом проводят обучение на симуляторах. Я в том числе прохожу их, это очень помогает в работе.

Можно ли попросить администрацию больницы оплатить подобные курсы?

Теоретически — да. Но фактически ситуация немного другая. Когда врач подаёт в отдел кадров план своих учебных мероприятий, его должны направить на эту учёбу и оплатить её. Как правило, этого не происходит. Больница предлагает курсы попроще, подешевле, желательно на местной базе. А это формат «можно ходить, можно не ходить». Многие из этих циклов откровенно ни о чём. На них устаревший материал, нет контроля посещаемости, особенно на заочных циклах.

Получается, что мы сами виновники того, что ничего не умеем. Такое отношение у нас к образованию, особенно дополнительному. И эта ситуация в масштабах страны принимает катастрофический характер.

В итоге всё образование врача полностью на его совести и ответственности.

Может ли среднестатистический врач анестезиолог-реаниматолог позволить себе самостоятельно оплатить качественные курсы?

Да, в нашем регионе может. У нас есть дополнительные выплаты врачам, плюс для своего отделения я стараюсь выбивать стимулирующие выплаты.

Правда, здесь вырастает другая проблема: наиболее подготовленные врачи потом уезжают в Москву, она у нас всего в 200 километрах. Там много вакансий с высокими зарплатами, в полтора-два раза выше, чем у нас. Это проблема неконкурентоспособной ставки. Работают не те, кто достоин, а те, кого удалось поймать. У таких сотрудников нет мотивации: если зарплату и так платят, то зачем что-то улучшать?

Как обстоят дела с доступом к новым технологиям в санавиации в других регионах? На кого можно ориентироваться в этом плане?

Естественно, это Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Нижний Новгород, то есть крупные города. Там большие бюджеты у системы здравоохранения, могут себе позволить дорогостоящее оборудование. Но по нам бьют санкции. Отечественная аппаратура уступает импортной — немецкой, американской. Это стало сейчас более ощутимой проблемой, потому что компании-поставщики уходят с российского рынка. Теперь тяжело достать запчасти, невозможно провести официальное сервисное обслуживание. Со стационарным оборудованием импортозамещение частично налажено, с транспортным — проблема острее. 

Практически все иностранные производители ИВЛ — это компании двойного назначения, то есть они и оборудование производят, и на оборонную промышленность работают. Поэтому они и прекратили поставки. А их оборудование как раз сделано для использования в критических условиях. У них есть защита от вибрации, система тестирования на высоту и другие полезные вещи. Наши аппараты, к сожалению, такой функциональностью не обладают.

Когда вы начали использовать транспортные ИВЛ в своей работе?

В нашем отделении возможность проведения искусственной вентиляции лёгких в рамках повседневной деятельности появилась с широким внедрением в 90-х годах транспортных аппаратов ИВЛ, в том числе и отечественного производства. За время моей работы в должности заведующего отделением удалось закупить современные образцы этой аппаратуры, наладить её сервисное обслуживание, отработать применение, в том числе в рамках борьбы с коронавирусом.

Сейчас каждая машина и каждый вертолёт ОЭиПКП в Твери оснащены двумя аппаратами ИВЛ: основной ближе к экспертному классу, запасной — попроще.

В чём отличия транспортных аппаратов для ИВЛ от аппаратов, которые используют в стационарах?

Раньше транспортные аппараты представляли из себя самую простую вариацию аппарата ИВЛ, обеспечивали только базовые режимы вентиляции. То есть только довезти пациента до отделения.

Сейчас хороший транспортный аппарат практически полностью аналогичен стационарному, за исключением аппаратуры экспертного класса. У них разве что меньше снимаемых параметров, попроще датчики, которые контролируют состояние респираторной системы пациента. Но экспертная аппаратура нужна только для серьёзных поражений, это даже не каждому пациенту требуется.

В целом, отличие у транспортных и стационарных аппаратов есть только в габаритах. У импортных транспортных аппаратов, в отличие от стационарных, есть защита от вибрации, перепадов давления, высоты, они имеют противоударный корпус. Стационарным аппаратам это просто не нужно, так что можно сказать, что разница между ними уже стёрлась.

Часто ли пострадавшим требуется респираторная поддержка? При каких травмах и заболеваниях обычно требуется перевести пациента на ИВЛ?

Наше отделение выполняет эвакуации и транспортировки пациентов в основном с необходимостью протекции витальных функций. Доля пациентов, требующих ИВЛ, достигает 83–85% по месяцам в течение года. Во время пандемии основной пул пациентов на ИВЛ, как инвазивной, так и неинвазивной, составляли больные с вирусным поражением лёгких. Кроме того, значительная часть пациентов переводится на ИВЛ ввиду угнетения сознания до комы при черепно-мозговой травме и остром нарушении мозгового кровообращения. Травмы грудной клетки занимают третье место по частоте встречаемости среди наших пациентов на ИВЛ.

В чём заключаются основные сложности при работе с транспортными ИВЛ?

Никакой магии в искусственной вентиляции лёгких нет. Аппарат должен быть везде, персонал должен уметь им пользоваться, но это та ситуация, когда гладко только на бумаге. Например, на всю Тверскую область в штате скорых всего три бригады, которые владеют искусственной вентиляцией лёгких, причём это анестезиолого-реанимационные бригады. Хотя есть профстандарты, утверждённые Минздравом, где прописано, что даже фельдшер должен уметь интубировать, переводить пациента на ИВЛ.

Проблема заключается в обучении. Программа достаточно стара, в ней осуществляют подход, который был ещё в 80-х годах. По факту врачей учат быть таксистами: схватил — привёз. Кроме того, сама возможность проводить ИВЛ требует определённого материально-технического обеспечения, и с этим тоже бывают проблемы. Аппаратура дорогая, расходники тоже дорогие. 

Ещё необходимо постоянно поддерживать определённый уровень навыка. Из-за отсутствия регулярной практики с аппаратами иногда до ИВЛ просто не доходит. Врачи боятся интубировать пациента, вне стационара это действительно непросто. Во время учёбы мы отрабатываем навык на подготовленных пациентах в операционной, а при работе на скорых всё совсем иначе. Мне приходилось интубировать пациента в перевёрнутом КАМАЗе практически вверх ногами. То есть это совсем другие условия. Врачи боятся использовать ИВЛ и оказываются неподготовленными.

На самом деле это не так сложно. В современной аппаратуре всё создано для пользователя: у нас одно время на снабжении были швейцарские транспортные аппараты «Гамильтон Т1», в них искусственная вентиляция лёгких осуществляется нажатием трёх кнопок, одна из которых — включение. У аппарата есть датчики, которые анализируют информацию о дыхательных путях пациента. В течение минуты аппарат оценивает дыхательные пути и сам выбирает оптимальный режим работы.

Значит, трудности возникают с тем, чтобы интубировать пациента?

Да, это тот навык, который нужно отрабатывать не только на тренажёрах. Но в этом есть препятствия: когда человек по окончании учёбы выходит на линию работать, ему просто страшно это делать, он не хочет.

Анестезиологов-реаниматологов обязательно учат этому. Мы проходим ординатуру в стационаре, где под руководством практикующего анестезиолога проводим эти манипуляции, набиваем руку.

Врачи скорой помощи и фельдшеры не владеют этим навыком в достаточной мере. Во время учёбы они проходят теоретические основы, работают на манекенах, но дальше у них нет возможности этот навык поддерживать на хорошем уровне. Им проще этим не заниматься. По регионам у нас особо за это и не наказывают.

Почему возникают такие ситуации, что врачи пренебрегают возможностью подключения пациента к аппарату ИВЛ, если это требуется? Разве в стандарт оказания экстренной помощи не входит эта процедура?

Мы обязаны переводить на ИВЛ всех пациентов в коме, с угнетением сознания и дыхательной недостаточностью третьей степени. Это нужно в том числе для того, чтобы пациент не аспирировал желудочное содержимое в лёгкие. Это не делается по нескольким причинам. Во-первых, низкий уровень подготовки персонала. Во-вторых, низкий уровень материально-технического обеспечения в регионах.

Можно, конечно, сразу после первого случая, когда доктор не выполнил ИВЛ, его уволить. Но если это единственный доктор на 23 тысячи сельского населения, то никто этого делать не будет.

Работа с транспортными ИВЛ требует дополнительного обучения сотрудников? И если да, то как вы его проводите?

Своих сотрудников я всегда дополнительно инструктирую, провожу обучение. Изучаем все новые аппараты. То, что уже давно используется, регулярно повторяем.

Для врача нет принципиальной разницы, на каком аппарате работать — транспортном или стационарном. Это, скорее, дело привычки. Отличаются органы управления, интерфейс, одни и те же режимы могут иметь разные названия.

Например, один из режимов ИВЛ PSV — это поддержка попытки вдоха самого пациента, у разных производителей аппаратуры называется по-своему: IA, IPS, SPS, ASB, IFA. Это делается для того, чтобы не нарушать патентное законодательство. И первым делом, когда получаем новый аппарат, открываем инструкцию и вчитываемся в суть, как они назвали свой режим. Но это не проблема, потому что режимы все одни и те же.

Вообще, современные аппараты всё меньше требуют вмешательств со стороны человека. На Западе это делают для парамедиков. Парамедик — это не врач, поэтому чем проще, тем лучше. Применение интеллектуальных технологий, таких как система мониторинга состояния респираторной системы пациента, разных датчиков, позволяет создать систему, когда пользователь аппарата принимает минимальное участие в процессе. Работать с такими аппаратами комфортно и достаточно просто.

Наверное, в вашей практике были случаи, когда доступность транспортного ИВЛ сыграла важную роль в спасении жизни. Расскажите, пожалуйста, о самом запомнившемся, поучительном.

Такие случаи у нас постоянно, это наша работа. Практически 80% нашей работы связано с тем, что в месте, где находится пациент, нет возможности обеспечить ему протекцию витальных функций, чаще всего — обеспечить эффективную искусственную вентиляцию лёгких. Подключение к аппарату ИВЛ требуется в 70–75% случаев наших вылетов и выездов. Но это не объективная оценка, так как наша служба на это и ориентирована, на работу с такими пациентами. Мы не перевозим пациентов средней степени тяжести, за исключением выездов за пределы Тверской области.